Аст новорожденные

Аст новорожденные

Цели лечения:

·          обеспечение стабильной гемодинамики;
·          обеспечение адекватного системного кровотока;
·          обеспечение адекватного легочного кровотока;
·          обеспечение адекватной оксигенации;
·          достижение значений сатурации 75-85% при цианотических ВПС;
·          появление пульсации на бедренных артериях при пороках с обструкцией системного кровотока.
 
Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:

Базовые принципы лечения: температурный, лечебно-охранительный режимы, принципы вскармливания) соответствуют общим принципам, принятым в отделениях реанимации новорожденных.

Следует обеспечить:
·          Комфортный температурный режим, при необходимости – седация для снижения метаболических потребностей организма.
·          Регулярное удаление слизи из дыхательных путей.
·          При необходимости – пункция периферической или центральной вены.

Следует избегать:
·          Использования пупочного катетера более 4 дней (риск тромбоза).

Мониторинг:
Следует обеспечить:
·          Мониторинг ЧСС, ЧДД, АД, оксигенации крови, температуры;
·          Ежедневное взвешивание пациента.
·          Мониторинг баланса жидкости.
·          Мониторинг лабораторных параметров: общего анализа крови и мочи, глюкозы в крови, электролитов, мочевины и креатинина, КЩС. Кратность забора анализов зависит от стабильности состояния пациента.

Коррекция объема циркулирующей крови (ОЦК):
Следует обеспечить:
·          Ограничение поступающей в организм жидкости и/или стимуляцию диуреза. При наличии сердечной недостаточности общий объем жидкости (включая кормление) не должен превышать 70% от суточной возрастной нормы.
·          При внутривенном введении простагландина Е1 необходимо аккуратное восполнение дефицита ОЦК, возникающего вследствие вазодилатации.
Следует избегать:
·          Объемной перегрузки.

Питание:
Следует обеспечить:
·          Щадящий режим кормления (сцеженным грудным молоком или смесями) – частыми малыми дозами через зонд;
·          Расчет килокалорий в сутки: 140-200 ккал/кг/сутки.
·          Следует избегать:
·          Парентерального вместо энтерального питания.
·          У пациентов с дуктус-зависимой легочной циркуляцией при наличии большого ОАП (сатурация > 85% на фоне введения простагландина Е1) следует крайне осторожно наращивать объем кормления из-за риска развития НЭК вследствие обкрадывания системной перфузии.

Респираторная поддержка и ИВЛ:
У пациентов с подозрением на дуктус-зависимую гемодинамику
Следует обеспечить:
·          Насыщение крови кислородом на уровне 75-85% на фоне адекватной механики дыхания и отсутствия метаболического ацидоза.
Следует избегать:
·          Инсуффляции кислорода у пациента с дуктус-зависимой гемодинамикой;
·          Искусственной вентиляции легких и значений pCO2 < 45 мм рт.ст.; при необходимости проводить ИВЛ с FiО2 21%;
·          Значений сатурации > 85%.
 
Медикаментозная терапия:

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится. Избегать подачи кислорода до установления диагноза.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: (родильный дом, перинатальный центр).
Принципы адекватной терапии критических ВПС на основании имеющейся у пациента  гемодинамики [1,2,7] отражены в таблице №3:

Таблица № 3: Адекватная медикаментозная терапия в зависимости от типа гемодинамики критического ВПС.

Гемодинамика Адекватная терапия
Дуктус-зависимая легочная циркуляция •      Кислородотерапия не показана
•      Титрование простагландина Е1
•      Коррекция КЩС
•      При необходимости ИВЛ – ее проведение воздухом
Дуктус-зависимая  системная циркуляция •      Кислородотерапия не показана
•      Соблюдение точного гидробаланса с ограничением поступления жидкости.
•      Титрование простагландина Е1
•      Коррекция КЩС
•      При необходимости ИВЛ – ее проведение воздухом
•      Необходимость поддержания нормокапнии (pCO2 35‐45 мм рт.ст., особенно при проведении ИВЛ). Оптимальные параметры газов крови и КЩС: рН 7,4; pCO2 40 мм рт.ст.; PO2 40 мм рт.ст.
•      Кардиотоники
•      Диуретики
•      Исключение применения вазодилятаторов
Форамен-зависимая циркуляция •      Кислородотерапия
•      Кардиотоники
•      Диуретики
•      Вазодилататоры
•      Ограничение инфузионной терапии
Легочная гиперволемия •      Кардиотоники
•      Диуретики
•      Ограничение инфузионной терапии
•      При ОАП большого диаметра – индометацин в/в или ибупрофен внутрь

 
Медикаментозное лечение, оказываемое на уровне родильного дома/перинатального центра:
Основным препаратом терапии критических ВПС до поступления в кардиохирургический центр является простагландин Е1.

Рекомендации по лечению дуктус-зависимых ВПС простагландином Е1 (алпростадил):
Новорожденным с подозрением на наличие дуктус-зависимого ВПС назначается препараты  простагландина Е1 (для поддержания ОАП в открытом состоянии [5,8,9].
Простагландин Е1 является эффективным вазодилататором, поддерживающим ОАП в открытом состоянии и способным вызвать реканализацию физиологически закрывшегося ОАП.
Показанием для назначения простагландина Е1 является:
·          Наличие дуктусзависимого ВПС, диагностированного в антенатальном периоде;
·          Подозрение на наличие критического ВПС, сопровождающегося цианозом и ослаблением пульсации периферических артерий;
·          Режим введения:
·          Стартовая доза простагландина Е1 должна составлять 0,01 — 0,02 мкг/кг/мин. При отсутствии эффекта (нет прироста уровня сатурации кислорода, ацидоз по данным анализа КЩС крови) следует пошагово увеличивать дозировку на 30-50% каждые 20 минут до достижения целевых параметров. Значения сатурации <70% можно считать достаточными при отсутствии лактатацидоза (значение лактата < 2 ммоль/л).
·          У новорожденного в критическом состоянии доза  ступенчато может быть увеличена до 0,1 мкг/кг/мин. При этом следует перевести пациента на ИВЛ, так как при такой дозировке препарата высок риск развития апноэ.
·          Простагландин Е1 может вводиться через центральный или периферический венозный катетер. Для предотвращения болюсного введения препарата дополнительная инфузия должна вводиться через второй венозный доступ.
 
Таблица № 5: Основные лекарственные препараты, применяемые при лечение новорожденных  с критическими ВПС:

название
препарата
форма
выпуска
дозировка длительность
применения
1 Вазодилататоры:
  Алпростадил лиофилизат
 для
 приготовления
инфузионного
раствора,
1 ампула – 20 мкг
0,01 – 0,1
мкг/кг/мин,
путем
титрования
10 дней
      0,1 – 0,2
мкг/кг/мин путем
титрования
по строгим показаниям
(фармакологическая реканализация
ОАП
 
2. Кардиотонические препараты:
  Добутамина
 гидрохлорид
раствор для инфузий,
1 флакон
50 мл/250 мг
5-15 мкг/кг/мин 10 дней
  допамина
гидрохлорид
Концентрат для приготовления раствора для инфузий
1 мл/ 5 мг
1 ампула – 5 мл
2-20 мкг/кг/мин 10 дней
3. Мочегонные средства
  фуросемид 1 ампула  10 мг 0,5 – 1 мг/кг
 разовая доза
 3-4 раза
в сутки
10 дней
  спиронолактон 1 т. 25 мг 2-4 мг/кг/сутки 10 дней
4. Ингибиторы АПФ      
  каптоприл 1 т. 25 мг 0,1-0,5
мг/кг/сутки
10 дней
  эналаприл 1 т. 2,5 мг 0,1 – 0,5
мг/кг/сутки
10 дней
5. блокаторы адренорецепторов
  карведилол 1 т. 6,25 мг 0,1 -0,8
мг/кг/сутки
10 дней
  пропранолол 1 т. 10 мг 1 мг/кг/сутки 10 дней
6. Сердечные гликозиды
  дигоксин 1 т. 250 мкг дозировки
представлены в таблице № 5
10 дней
7. растворы для внутривенных инфузий
  натрия хлорид 0,9% раствор для инфузий,
 1 фл. – 100 мл,
200 мл
10 мл/кг 10 дней
  глюкоза раствор для
инфузий 5%, 10%
1 флакон – 100 мл
200 мл
10 мл/кг 10 дней
  натрия гидрокарбонат
4%
раствор для инъекций,
1 ампула – 20 мл
дозировка
по результатам
КЩС крови
по
 потребности

 
 

4. Антибактериальные препараты      
  Цефазолин 100 мг/кг в сутки
В 2-4 приема в/в
10 дней 20%
  Цефуроксим 100 мг/кг в сутки в 2-4 приема в/в 10 дней 50%
  Цефтазидим 100 мг/кг/сутки 10 дней 20%
  Амикацин 10-15 мг/кг/сутки
В 2 введения в/в
7-10 дней 10%
5. Диуретики      
  Фуросемид 0,5 – 1 мг/кг разовая доза 3-4 раза в сутки 14 дней 80%
  спиронолактон 2-4 мг/кг в сутки в 2 приема перорально
в 8.00, в 12.00
14 дней 100%
6. Ингибиторы АПФ      
  каптоприл 0,1-0,5 мг/кг в сутки в 3 приема 14 дней 30%
  эналаприл 0,1-0,5 мг/кг/сутки 14 дней 50%
7. блокаторы – β-адренорецепторов      
  карведилол 0,1-0,8 мг/кг в сутки в 2 приема 14 дней 30%
  анаприлин 1 мг/кг/сутки в 3 приема 14 дней 20%
  метопролол 5 мг/кг/сутки в 2 приема 14 дней 10%
8. Растворы для
в/венных инфузий
     
  натрия хлорид 0,9% 10 мл/кг 14 дней 100%
  глюкоза раствор для
инфузий 10%
10 мл/кг 14 дней 100%
  Комплекс аминокислот для парентерального питания   14 дней; 10%
  Гидрокарбонат натрия Расчет на основании показателей КЩС По потребности 30%

 
Таблица № 6: Дозы дигоксина в зависимости от возраста.

возраст ежедневная поддерживающая доза мкг/кг/сутки
PO IV
недоношенные новорожденные 5 3-4
доношенные новорожденные 8-10 6-8

 
Перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска:
·          Силденафил —  1 т. 25 мг;
·          Левосимендан —  0,25% концентрат для инфузионного р-ра во флаконах по 5 и 10 мл;
·          аминокислоты для парентерального питания, 10% раствор — 1 флакон – 1000 мл;
·          цефазолин – порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения, 1 флакон – 500 мг;
·          цефуроксим — порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения, 1 флакон – 750 мг;
·          цефтриаксон — порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения, 1 флакон – 1000 мг;
·          амикацин — р-р д/в/в и в/м введения 500 мг/2 мл;
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится. Избегать подачи кислорода до установления диагноза.
 
Другие виды лечения:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводится.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: не проводится.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: не проводится.
 
Хирургическое вмешательство:

Хирургическое лечение, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
 
Хирургическое лечение, оказываемое в стационарных условиях:
Хирургическая коррекция критических ВПС осуществляется в условиях высокоспециализированных кардиохирургических центрах республиканского уровня. Вид коррекции определяется анатомией порока и тяжестью состояния пациента.
В случае выявления у новорожденного критического ВПС, осуществляется перевод его в специализированный кардиохирургический  стационар для проведения оперативной коррекции. Порядок перевода пациента представлен ниже.

Организация перевода пациента в кардиохирургический стационар.
Перевод пациента в кардиохирургический стационар осуществляется после предварительного согласования даты госпитализации с заведующим детским кардиохирургическим отделением или лицом, его заменяющим, по телефону и/или интернету. Особенности терапии и транспортировки должны быть заранее обсуждены с заведующим отделением детской реанимации. В выписке, предоставляемой для решения вопроса о переводе ребенка в кардиохирургический стационар, должны быть отражены следующие данные:
·          паспортные данные матери и ребенка;
·          заключение пренатальной диагностики;
·          семейный анамнез;
·          акушерский анамнез (угроза прерывания беременности, беременность на фоне инфекции, недоношенность, наличие аспирации меконием);
·          наличие стигм дизэбриогенеза, указывающих на наличие генетических синдромов;
·          состояние ребенка при рождении;
·          динамика развития симптомов;
·          наличие цианоза при рождении или сроки его появления;
·          результаты гипероксидного теста;
·          наличие/отсутствие пульсации периферических артерий;
·          данные измерения АД и сатурации на всех конечностях;
·          наличие/отсутствие шумовой симптоматики и ее изменение в динамике;
·          наличие/отсутствие гепатомегалии;
·          наличие/отсутствие других пороков  развития, которые требуют экстренной хирургической помощи (атрезия пищевода, атрезия хоан, атрезия ануса,  диафрагмальные грыжи и др.);
·          наличие/отсутствие у ребенка гемолитической болезни новорожденных;
·          показатели газов, КЩС и лактата артериальной или капиллярной крови;
·          описание обзорной рентгенографии органов грудной клетки (кардиоторакальный индекс, форма сердца, сосудистый рисунок легочных полей);
·          заключение ЭКГ (ритм, положение ЭОС, перегрузка отделов сердца, наличие ишемических изменений);
·          заключение эхокардиографии;
·          результаты всех проведенных обследований, включая заключения специалистов (по показаниям);
·          состояние ребенка на момент перевода в кардиохирургический стационар с указанием ЧСС, АД, ЧДД, сатурации, неврологической симптоматики, при наличии – указать данные НСГ;
·          при нахождении ребенка на ИВЛ — указать параметры ИВЛ;
·           при установке и смене внутривенных катетеров необходимо указать место и время их установки;
·          в переводном эпикризе указать  отсутствие  контактов с инфекционными заболеваниями; при наличии — указать данные микробиологических исследований;
·          терапия, проводимая новорожденному за все время нахождения  в роддоме или отделении патологии новорожденных.
·          Транспортировка пациента из одного лечебного учреждения в другое должна осуществляться специализированной детской реанимационной бригадой, на реанимобиле, оборудованном аппаратурой, необходимой для регистрации основных жизненных параметров (АД, ЧСС, температура, насыщение крови кислородом) и проведения ИВЛ, реанимационных мероприятий. Транспортировка пациентов из городов и районов отличных от места нахождения кардиохирургического центра осуществляется по линии сан. авиации.

Особенности транспортировки пациентов с критическими ВПС:
Транспортировка пациента на фоне внутривенной инфузии простагландина Е1:
·          Новорожденные с тяжелой гипоксемией, ацидозом и сердечно-сосудистой недостаточностью нуждаются в ИВЛ во время транспортировки.
·          Простагландин Е1 является препаратом выбора для обеспечения стабильной транспортировки новорожденных с дуктусзависимыми ВПС, поэтому следует обеспечить его непрерывное внутривенное введение с помощью перфузора. Необходимо иметь запасные источники питания для перфузора (заряженные аккумуляторы, батарейки).
·          Во время транспортировки у пациента должно быть 2 венозных доступа.
·          Сопровождающий врач должен владеть техникой интубации трахеи у новорожденных и иметь при себе необходимые инструменты (интубационные трубки, ларингоскоп, мешок Амбу, лейкопластырь и т.д.).
Показания к ИВЛ во время транспортировки:
·          Тяжелая гипоксемия, ацидоз, тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
·          Продолжающиеся эпизоды апноэ во время введения простагландина Е1;
·          Плановый перевод на ИВЛ для транспортировки, если доза простагландина Е1 превышает 0,025 мкг/кг/мин.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          Пациент не требует подачи кислорода;
·          Пациент не нуждается в инотропной поддержке;
·          Отсутствуют жизнеугрожающие нарушения ритма;
·          Уровень артериального давления соответствует возрастной норме;
·          Нормальные параметры КЩС;
·          Сатурация кислорода в периферической крови не ниже 75%;

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Алпростадил (Alprostadil)
Амикацин (Amikacin)
Декстроза (Dextrose)
Дигоксин (Digoxin)
Добутамин (Dobutamine)
Допамин (Dopamine)
Каптоприл (Captopril)
Карведилол (Carvedilol)
Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)
Левосимендан (Levosimendan)
Метопролол (Metoprolol)
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Пропранолол (Propranolol)
Силденафил (Sildenafil)
Спиронолактон (Spironolactone)
Фуросемид (Furosemide)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Эналаприл (Enalapril)



Источник: diseases.medelement.com


Добавить комментарий