Билирубин и цнс

Билирубин и цнс

ЛЕКЦИЯ «Распад гема» Желтухи ЛЕКЦИЯ «Распад гема» Желтухи

Распад гема - многостадийный процесс За сутки у человека распадается около 9 г гемопротеинов, Распад гема — многостадийный процесс За сутки у человека распадается около 9 г гемопротеинов, в основном это гемоглобин эритроцитов. Эритроциты живут 90 -120 дней, после чего лизируются в кровеносном русле или в селезенке.

4 основные этапа распада гема: I этап- внутри эритроцита старый гемоглобин подвергается частичной денатурации. 4 основные этапа распада гема: I этап- внутри эритроцита старый гемоглобин подвергается частичной денатурации. II этап- катаболизм гема, освобождённого из любых гемовых белков, осуществляется в микросомальной фракции ретикуло – эндотелиальных клеток системой гемоксигеназы. III этап — превращения билирубина в печени : поглощение билирубина паренхиматозными клетками печени, коньюгация и секреция билирубина в желчь IV этап — метаболизм билирубина в кишечнике.

При разрушении эритроцитов в кровяном русле высвобождаемый гемоглобин образует комплекс с белком-переносчиком гаптоглобином (фракция При разрушении эритроцитов в кровяном русле высвобождаемый гемоглобин образует комплекс с белком-переносчиком гаптоглобином (фракция α 2 -глобулинов крови) и переносится в клетки ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) селезенки (главным образом), печени и костного мозга.

Синтез билирубина В клетках РЭС гем в составе гемоглобина окисляется молекулярным кислородом. В реакциях Синтез билирубина В клетках РЭС гем в составе гемоглобина окисляется молекулярным кислородом. В реакциях последовательно происходит разрыв метинового мостика между 1 -м и 2 -м пиррольными кольцами гема с их восстановлением, отщеплением железа и белковой части и образованием оранжевого пигмента билирубина.

 Билирубин – токсичное, жирорастворимое вещество, способное нарушать окислительное фосфорилирование в клетках. Особенно чувствительны Билирубин – токсичное, жирорастворимое вещество, способное нарушать окислительное фосфорилирование в клетках. Особенно чувствительны к нему клетки нервной ткани.

Выведение билирубина Из клеток РЭС билирубин попадает в кровь. Здесь он находится в комплексе Выведение билирубина Из клеток РЭС билирубин попадает в кровь. Здесь он находится в комплексе с альбумином плазмы, в гораздо меньшем количестве – в комплексах с металлами, аминокислотами, пептидами и другими малыми молекулами. Образование таких комплексов не позволяет выделяться билирубину с мочой. Билирубин в комплексе с альбумином называется свободный (неконъюгированный) или непрямой билирубин.

Из сосудистого русла в гепатоциты билирубин попадает с помощью белкапереносчика (лигандина). В клетке протекает Из сосудистого русла в гепатоциты билирубин попадает с помощью белкапереносчика (лигандина). В клетке протекает реакция связывания билирубина с УДФ-глюкуроновой кислотой, при этом образуются моно- и диглюкурониды. Кроме глюкуроновой кислоты, в реакцию могут вступать сульфаты, фосфаты, глюкозиды. Билирубин-глюкуронид получил название связанный (конъюгированный) или прямой билирубин.

Реакции синтеза билирубин-диглюкуронида Реакции синтеза билирубин-диглюкуронида

После образования билирубинглюкурониды АТФ-зависимым переносчиком секретируются в желчные протоки и далее в кишечник, где После образования билирубинглюкурониды АТФ-зависимым переносчиком секретируются в желчные протоки и далее в кишечник, где при участии бактериальной β-глюкуронидазы превращаются в свободный билирубин.

 • Одновременно некоторое количество билирубин-глюкуронидов может попадать (особенно у взрослых) из желчи в • Одновременно некоторое количество билирубин-глюкуронидов может попадать (особенно у взрослых) из желчи в кровь по межклеточным щелям. • Таким образом, в крови в норме одновременно существуют две формы билирубина: свободный, попадающий сюда из клеток РЭС (около 80% всего количества), и связанный, попадающий из желчных протоков (до 20%).

Превращение в кишечнике В кишечнике билирубин подвергается восстановлению под действием микрофлоры до мезобилирубина и Превращение в кишечнике В кишечнике билирубин подвергается восстановлению под действием микрофлоры до мезобилирубина и мезобилиногена (уробилиногена). Часть последних всасывается и с током крови вновь попадает в печень, где окисляется до ди- и трипирролов. При этом в здоровом организме в общий круг кровообращения и в мочу мезобилирубин и уробилиноген не попадают, а полностью задерживаются гепатоцитами.

Оставшаяся в кишечнике часть пигментов ферментами бактериальной флоры толстого кишечника восстанавливается до стеркобилиногена и Оставшаяся в кишечнике часть пигментов ферментами бактериальной флоры толстого кишечника восстанавливается до стеркобилиногена и выделяется из организма, окрашивая кал. Незначительное количество стеркобилиногена через геморроидальные вены попадает в большой круг кровообращения, отсюда в почки и выделяется с мочой. На воздухе стеркобилиноген и уробилиноген превращаются, соответственно, в стеркобилин и уробилин.

Этапы метаболизма билирубина в организме Этапы метаболизма билирубина в организме

Диагностическое значение определения билирубина плазмы крови Общий билирубин 1, 7 – 17 мкмоль/л 75% Диагностическое значение определения билирубина плазмы крови Общий билирубин 1, 7 – 17 мкмоль/л 75% от общего билирубина непрямой билирубин (неконъюгированный) 25% — прямой, холебилирубин

В клинике конъюгированный билирубин называют прямым, аом что он потому водорастворим и может быстро В клинике конъюгированный билирубин называют прямым, аом что он потому водорастворим и может быстро взаимодействовать с диазореагентом, образуя соединение розового цвета, — это прямая реакция Ван дер Берга. Неконъюгированный билирубингидрофобен, поэтому в плазме содержится в комплексе с альбумином и не реагирует с диазореактивом до тех пор, пока не добавлен органический растворитель, н-р этанол, который осаждает альбумин.

Причины гипербилирубинемии : 1. Увеличение образования билирубина (гемолитическая желтуха) 2. Повреждение печени - угнетение Причины гипербилирубинемии : 1. Увеличение образования билирубина (гемолитическая желтуха) 2. Повреждение печени — угнетение конъюгационных или выделительных механизмов печени (паренхиматозная желтуха) 3. Нарушение нормального пассажа желчи (механическая желтуха)

Причины основных нарушений обмена билирубина Причины основных нарушений обмена билирубина

Накопление билирубина в крови свыше 43 мкмоль/л ведет к связыванию его эластическими волокнами кожи Накопление билирубина в крови свыше 43 мкмоль/л ведет к связыванию его эластическими волокнами кожи и конъюнктивы, что проявляется в виде желтухи. Так как свободный билирубин липофилен, то он легко накапливается в подкожном жире и нервной ткани.

 Гемолитическая или надпеченочная желтуха – ускоренное образование билирубина в результате усиления внутрисосудистого гемолиза. Гемолитическая или надпеченочная желтуха – ускоренное образование билирубина в результате усиления внутрисосудистого гемолиза.

К данному типу желтух относятся гемолитические анемии различного происхождения: - врожденный сфероцитоз, - серповидно-клеточная К данному типу желтух относятся гемолитические анемии различного происхождения: — врожденный сфероцитоз, — серповидно-клеточная анемия, — дефицит глюкозо-6 фосфатдегидрогеназы, отравление сульфаниламидами, — талассемии, сепсис, лучевая болезнь, — несовместимость крови. В данном случае гипербилирубинемия развивается за счет фракции непрямого билирубина.

 • Гепатоциты усиленно переводят непрямой билирубин в связанную форму, секретируют его в желчь, • Гепатоциты усиленно переводят непрямой билирубин в связанную форму, секретируют его в желчь, в результате в кале увеличивается содержание стеркобилина, интенсивно его окрашивая. В моче возрастает содержание уробилина, билирубин отсутствует. • У новорожденных гемолитическая желтуха может развиться как симптом гемолитической болезни новорожденного.

Один из главных признаков гемолитической желтухи – повышение в крови непрямого билирубина, который токсичен, Один из главных признаков гемолитической желтухи – повышение в крови непрямого билирубина, который токсичен, легко растворяется в липидах мембраны и проникает вследствие этого в митохондрии, разобщая в них дыхание и окислительное фосфорилирование, нарушает синтез белков, поток ионов калия через мембрану клетки и органелл. Это отрицательно влияет на ЦНС.

 Механическая или подпеченочная желтуха развивается вследствие снижения оттока желчи при непроходимости желчного протока Механическая или подпеченочная желтуха развивается вследствие снижения оттока желчи при непроходимости желчного протока – желчные камни, новообразования поджелудочной железы, гельминтозы.

В результате застоя желчи происходит растяжение желчных капилляров, увеличивается проницаемость их стенок. Не имеющий В результате застоя желчи происходит растяжение желчных капилляров, увеличивается проницаемость их стенок. Не имеющий оттока в кишечник прямой билирубин поступает в кровь, в результате развивается гипербилирубинемия. Т. к. билирубин в кишечник не попадает, продуктов его катаболизма уроблиногенов в моче и кале нет. Кал обесцвечен.

 • В тяжелых случаях, вследствие переполнения гепатоцитов прямым билирубином, реакция конъюгации с глюкуроновой • В тяжелых случаях, вследствие переполнения гепатоцитов прямым билирубином, реакция конъюгации с глюкуроновой кислотой может нарушаться, присоединяется печеночноклеточная желтуха. В результате в крови увеличивается концентрация непрямого билирубина. • В моче резко увеличен уровень билирубина (цвет темного пива) и снижено количество уробилина, практически отсутствует стеркобилин кала (сероватобелое окрашивание).

Паренхиматозная (печеночно-клеточная) желтуха – причиной может быть нарушение на всех трех стадиях превращения билирубина Паренхиматозная (печеночно-клеточная) желтуха – причиной может быть нарушение на всех трех стадиях превращения билирубина в печени: извлечение билирубина из крови печеночными клетками, его конъюгирование и секреция в желчь. Наблюдается при вирусных и других формах гепатитов, циррозе и опухолях печени, жировой дистрофии печени, при отравлении токсическими гепатотропными веществами, при врожденных патологиях.

Так как нарушаются все процессы превращения билирубина в печени, гипербилирубинемия развивается за счет обеих Так как нарушаются все процессы превращения билирубина в печени, гипербилирубинемия развивается за счет обеих фракций, преимущественно прямого билирубина. Концентрация его возрастает из-за нарушения секреции в желчь и увеличения проницаемости мембран клеток печени. Количество непрямого билирубина возрастает за счет функциональной недостаточности гепатоцитов и/или снижения их количества.

В моче определяется билирубин (цвет крепкого черного чая), умеренно увеличена концентрация уробилина, уровень стеркобилина В моче определяется билирубин (цвет крепкого черного чая), умеренно увеличена концентрация уробилина, уровень стеркобилина кала в норме или снижен.

У детей вариантами паренхиматозной желтухи являются физиологическая желтуха новорожденных и недоношенных, желтуха, вызываемая молоком У детей вариантами паренхиматозной желтухи являются физиологическая желтуха новорожденных и недоношенных, желтуха, вызываемая молоком матери. Наследственными формами паренхиматозной желтухи являются синдромы : Ø Жильбера-Мейленграхта, Ø Дубина-Джонсона, Ø Криглера-Найяра.

Желтухи часто встречаются у новорожденных Гемолитическая болезнь новорожденного Причины: Несовместимость крови матери и плода Желтухи часто встречаются у новорожденных Гемолитическая болезнь новорожденного Причины: Несовместимость крови матери и плода по группе или по резус-фактору. Накопление гидрофобной формы билирубина в подкожном жире обуславливает желтушность кожи. Однако реальную опасность представляет накопление билирубина в сером веществе нервной ткани и ядрах ствола с развитием «ядерной желтухи» (билирубиновая энцефалопатия).

Лабораторная диагностика: В крови выявляются выраженная анемия, ретикулоцитоз, эритро- и нормобластоз. Гипербилирубинемия за счет Лабораторная диагностика: В крови выявляются выраженная анемия, ретикулоцитоз, эритро- и нормобластоз. Гипербилирубинемия за счет непрямой фракции от 100 до 342 мкмоль/л, в дальнейшем присоединяется и прямая фракция. Уровень билирубина в крови быстро нарастает и к 3 -5 дню жизни достигает максимума.

Физиологическая (транзиторная) желтуха новорожденных Причины • относительное снижение активности УДФглюкуронилтрансферазы в первые дни жизни, Физиологическая (транзиторная) желтуха новорожденных Причины • относительное снижение активности УДФглюкуронилтрансферазы в первые дни жизни, связанное с повышенным распадом фетального гемоглобина, • абсолютное снижение активности УДФглюкуронилтрансферазы в первые дни жизни, • дефицит лигандина, • слабая активность желчевыводящих путей.

Симптомы исчезают спустя 1 -2 недели после рождения. Лабораторная диагностика: Увеличение концентрации свободного билирубина Симптомы исчезают спустя 1 -2 недели после рождения. Лабораторная диагностика: Увеличение концентрации свободного билирубина в сыворотке до 140 -240 мкмоль/л.

Желтуха недоношенных Причины • относительное снижение активности УДФглюкуронилтрансферазы в первые дни жизни, связанное с Желтуха недоношенных Причины • относительное снижение активности УДФглюкуронилтрансферазы в первые дни жизни, связанное с повышенным распадом фетального гемоглобина, • абсолютное снижение активности УДФглюкуронилтрансферазы в первые дни жизни, • дефицит лигандина, • слабая активность желчевыводящих путей.

Исчезает спустя 3 -4 недели после рождения. Лабораторная диагностика: Увеличение концентрации свободного билирубина в Исчезает спустя 3 -4 недели после рождения. Лабораторная диагностика: Увеличение концентрации свободного билирубина в сыворотке до максимума на 5 -6 дни после рождения, более выражено по сравнению с физиологической желтухой.

Негемолитическая гипербилирубинемия новорожденных, вызываемая молоком матери Встречается у 1% вскармливаемых грудью новорожденных. Причины • Негемолитическая гипербилирубинемия новорожденных, вызываемая молоком матери Встречается у 1% вскармливаемых грудью новорожденных. Причины • Подавление активности УДФглюкуронилтрансферазы, предположительно, эстрогенами материнского молока. Проявляется желтухой, иногда с явлениями поражения ЦНС. Лабораторная диагностика • Увеличение концентрации свободного билирубина в сыворотке.

Синдром Жильбера-Мейленграхта Причины аутосомно-доминантное нарушение элиминации билирубина из плазмы крови, понижение активности УДФглюкуронилтрансферазы. Выявляется Синдром Жильбера-Мейленграхта Причины аутосомно-доминантное нарушение элиминации билирубина из плазмы крови, понижение активности УДФглюкуронилтрансферазы. Выявляется в юношеском возрасте и продолжается в течение многих лет, обычно всю жизнь. Наблюдается у 2 -5% населения, мужчины страдают чаще женщин (соотношение 10: 1). Лабораторная диагностика • Периодическое повышение содержание свободного билирубина плазмы, вызванное с провоцирующими факторами.

Синдром Дубина-Джонсона Причины Аутосомно-доминантная недостаточность выведения конъюгированного билирубина из гепатоцитов в желчные протоки. • Синдром Дубина-Джонсона Причины Аутосомно-доминантная недостаточность выведения конъюгированного билирубина из гепатоцитов в желчные протоки. • Встречается чаще у мужчин, выявляется в молодом возрасте, реже после рождения. Лабораторная диагностика • Увеличение содержания свободного и конъюгированного билирубина в плазме. Характерны билирубинурия, понижение содержания уробилина в кале и моче.

Синдром Криглера-Найяра • Тип I Причины Полное отсутствие активности УДФглюкуронилтрансферазы вследствие аутосомно-рецессивного генетического дефекта. Синдром Криглера-Найяра • Тип I Причины Полное отсутствие активности УДФглюкуронилтрансферазы вследствие аутосомно-рецессивного генетического дефекта. Лабораторная диагностика • Гипербилирубинемия появляется в первые дни (часы) после рождения. Характерна интенсивная желтуха. Непрерывное возрастание содержания свободного билирубина в плазме до 200 -800 мкмоль/л (в 15 -50 раз выше нормы). Отсутствие конъюгированного билирубина в желчи.

 • Тип II Причины • При синдроме Криглера-Найяра II типа отмечается аутосомно-рецессивный тип • Тип II Причины • При синдроме Криглера-Найяра II типа отмечается аутосомно-рецессивный тип наследования. Генетически обусловленное снижение активности УДФглюкуронилтрансферазы. • Желтуха менее интенсивна. Лабораторная диагностика • Содержание непрямого билирубина в крови в 5 -20 раз выше нормы. В желчи есть билирубинглюкуронид.

Билирубин и цнс



Источник: present5.com


Добавить комментарий