Ошибки определения билирубина

Ошибки определения билирубина

билирубин Весь гемоглобин, освобождающийся при распаде эритроцитов, перерабатывается в клетках ретикулоэндотелия, в результате чего образуется билирубин, поступающий в кровеносное русло и в последующем удаляемый печенью.

Различные методы определения содержания билирубина в сыворотке крови дают очень различающиеся результаты. При определении общего билирубина рекомендуемым унифицированным методом Ендрассика — Клеггорна — Грофа нормальное его содержание в крови равно 8,5 — 20,5 мкмоль/л.

Определение количества билирубина и исследование реакции на билирубин применяются для решения следующих задач:

  1. выявление увеличенного содержания билирубина в крови, когда при осмотре желтухи не видно или наличие ее вызывает сомнение;
  2. объективная оценка степени билирубинемии;
  3. дифференциальная диагностика различных видов желтухи;
  4. оценка течения заболевания путем повторных исследований.

Содержание билирубина в крови может быть уменьшено при низком гемолизе, что наблюдается при постгеморрагических анемиях и алиментарной дистрофии. Уменьшение содержания билирубина диагностического значения не имеет.

Увеличение содержания билирубина в крови может происходить в результате следующих причин:

  • увеличение интенсивности гемолиза;
  • поражение паренхимы печени с нарушением ее билирубинвыделительной функции;
  • нарушение оттока желчи из желчных путей в кишечник.

Увеличение интенсивности гемолиза наблюдается при гемолитических анемиях. Гемолиз также может быть усилен при витамин В12-дефицитных анемиях, малярии, массивных кровоизлияниях в ткани (при этом разрушаются эритроциты гематомы), инфарктах легких (при последних разрушаются эритроциты, вышедшие в альвеолы), при синдроме размозжения.

Нарушение билирубинвыделительной функции печени возникает при диффузных поражениях паренхимы печени — острых и хронических (при острых паренхиматозных гепатитах, хронических гепатитах, циррозах печени). Билирубинвыделительная функция печени может быть нарушена при массивном распространении в печени раковой опухоли, при альвеолярном эхинококке и множественных абсцессах печени. Нарушение оттока желчи возникает при закупорке желчных протоков камнем или опухолью.

В соответствии с указанными причинами увеличения содержания в крови билирубина различают три вида желтух — гемолитическую, паренхиматозную и механическую.

В некоторых случаях желтуха может быть смешанной по патогенезу. Так, при длительном нарушении оттока желчи (механическая желтуха) в результате вторичного поражения паренхимы печени может нарушаться ее билирубинвыделительная функция. При крупозной пневмонии желтуха обусловливается в основном токсическим поражением паренхимы печени, а также и разрушением эритроцитов легочного инфильтрата.

При вирусных гепатитах степень билирубинемии в какой-то мере коррелирует с тяжестью заболевания. Так, А.П.Казанцев приводит следующие ориентировочные показатели содержания билирубина при гепатите В различной тяжести: при легких формах — не выше 90 мкмоль/л, при среднетяжелых — в пределах 90—170 мкмоль/л, при тяжелых — свыше 170 мкмоль/л.

Кроме определения содержания билирубина в сыворотке крови, проводится качественное исследование билирубина по Гийманс ван ден Бергу. Последнее основано на том, что билирубин дает цветную реакцию или сразу по прибавлении диазореактива к сыворотке (прямая реакция), или через длительный промежуток времени. В последнем случае ускоряет реакцию предварительное прибавление ускорителей реакции (акселераторов) (непрямая реакция).

Билирубин, дающий непрямую реакцию,— «непрямой» билирубин — образуется в клетках ретикулоэндотелия. В клетках печени билирубин с глюкуроновой кислотой образует билирубиндиглюкурониды, которые являются растворимыми веществами (в отличие от непрямого билирубина), легко проникает в желчные пути, а также через почечный барьер и дает прямую реакцию Гийманс ван ден Берга.

Качественное исследование билирубина путем определения реакции Гийманс ван ден Берга способствует дифференциальной диагностике желтухи:

  • При гемолитической желтухе билирубин дает всегда непрямую реакцию.
  • При механической желтухе реакция на билирубин прямая, т. е. наступает сразу же после прибавления диазореактива к сыворотке.
  • При инфекционных или токсических повреждениях паренхимы печени, как и при циррозах печени, развивается паренхиматозная (иначе — гепатоцеллюлярная, или печеночная) желтуха. При этом страдают оба процесса, протекающих в печеночных клетках: связывание билирубина с глюкуроновой кислотой и выделение его с желчью. Однако второй процесс страдает больше и нарушается значительнее, поэтому в крови увеличивается содержание главным образом конъюгированного (прямого) билирубина, который выделяется также с мочой. Поэтому реакция на билирубин, как правило, прямая. Только в особо тяжелых случаях нарастает содержание преимущественно неконъюгированного билирубина и реакция на билирубин может быть непрямой.

Помимо указанных выше причин, желтуха может быть связана с генетически обусловленным понижением способности печени экстрагировать свободный билирубин из плазмы. Предполагают, что экстракция билирубина из плазмы и накопление в гепатоцитах осуществляются посредством специального транспортного белка. Генетически обусловленная недостаточность этого механизма является причиной развития синдрома Жильбера — Мейленграхта. При этом не исключается увеличенная продукция билирубина. А.Ф.Блюгер считает, что можно говорить о «постгепатитной» форме синдрома Жильбера, подразумевая, что вирусный гепатит играет роль фактора, выявляющего наследственный дефект. Под названием синдрома Калька в публикациях упоминается синдром гипербилирубинемии за счет неконъюгированного пигмента, впервые выявляющийся после острого вирусного гепатита. Синдром Мейленграхта — это перемежающаяся желтуха также за счет неконъюгированного билирубина, появляющаяся в период полового созревания.

Диагностика этих синдромов вызывает значительные трудности, преодолеваемые в основном путем лабораторного исследования (показатели пигментного обмена, изучение функции печени, исключение гемолитической желтухи).

Синдром Жильбера проявляется периодическим повышением содержания в крови неконъюгированного (непрямого) билирубина, редко превышающим 50 мкмоль/л; эти повышения часто бывают связаны с физическим и эмоциональным напряжением и различными заболеваниями. При этом отсутствуют нарушения других показателей функции печени, нет клинических признаков поражения печени.

В связи с распространением биохимических методов исследования в клинической практике в последние годы легкая гипербилирубинемия, обусловленная синдромом Жильбера, выявляется довольно часто (по данным некоторых авторов, до 5% обследованных лиц).

Раздельное определение прямого и непрямого билирубина.

В клинической практике широко используется метод раздельного определения прямого и непрямого билирубина. У здорового человека на долю свободного (непрямо реагирующего) билирубина приходится 76% общего количества билирубина.

При паренхиматозной желтухе, при которой нарушается билирубин-выделительная функция, а также и превращение непрямого билирубина в прямой, в крови появляется прямая фракция билирубина и увеличивается содержание непрямого билирубина. Значительное, свыше 34 мкмоль/л, повышение содержания непрямого билирубина у больных с паренхиматозной желтухой свидетельствует о тяжелом поражении печени и является плохим прогностическим признаком.

Механическая желтуха характеризуется увеличением содержания прямого билирубина; позже, с присоединением поражения паренхимы печени, увеличивается содержание непрямого билирубина. Содержание непрямого билирубина тем выше, чем тяжелее нарушение функции клеток печени.

Для гемолитической желтухи характерно увеличение содержания непрямого билирубина, связанное с повышенным гемолизом; незначительно повышается также содержание и прямого билирубина, что свидетельствует о нарушении билирубинвыделительной функции печени.

Эфирорастворимый билирубин.

Эфирорастворимый билирубин в сыворотке крови здоровых людей отсутствует. Считают, что способность растворяться в эфире билирубин приобретает в связи с присоединением к нему некоторых эфирорастворимых веществ, что бывает при ряде патологических состояний.

Появление эфирорастворимого билирубина в сыворотке крови не является специфичным для определенного заболевания. Эфирорастворимый билирубин находят в сыворотке крови больных, у которых имеется нарушение поступления желчи в кишечник: при механической желтухе различного происхождения (опухоль, желчнокаменная болезнь), паренхиматозной желтухе (болезнь Боткина). Эфирорастворимый билирубин может появляться также при метастазах рака в печень, при холецистите, эхинококке печени. При всех этих заболеваниях появление эфирорастворимого билирубина не является постоянным симптомом.



Источник: analyzi.blogspot.com


Добавить комментарий