Прибор для транскутанного определение билирубина

Прибор для транскутанного определение билирубина


Содержание статьи:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

АНАЛИЗАТОР ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ

ФОТОМЕТРИЧЕСКИЙ

«БИЛИТЕСТ»

ТИПА АГФ 02

Диагностика и контроль гипербилирубинемии

новорожденных с использованием неинвазивного

транскутанного фотометрического анализатора

«Билитест» типа АГФ 02

Методические рекомендации

В методических рекомендациях даны указания по использованию

анализатора «Билитест» типа АГФ 02 при неинвазивном методе опре деления степени гипербилирубинемии у новорожденных. Излагают ся принципы работы прибора как отражательного фотометра, изме ряющего отношение коэффициентов отражения света подкожными тканями на двух длинах волн. Используемый метод измерений позво ляет проводить достаточно точную оценку содержания билирубина в крови.

Приведены данные о степени корреляции измеряемого прибором параметра транскутанного билирубинового индекса и концентрации билирубина в крови новорожденных. Даны рекомендации по меди цинскому применению анализатора для новорожденных с различны ми клиническими показателями.

Настоящие рекомендации предназначены для врачей неонатологов, медицинских сестер и лаборантов родильных домов, клиник акушер ства, детских больниц и центров охраны здоровья матери и ребенка.

Методические рекомендации составили:

Е.С.Кешишян, к.м.н.,старший научный сотрудник Института пе диатрии и детской хирургии МЗ РСФСР, А.Г.Антонов, д.м.н., профессор, заведующий отделением интенсив ной терапии новорожденных ВНИЦ ОЗМиР МЗ СССР, Е.Н.Байбарина, к.м.н., старший научный сотрудник ВНИЦ ОЗМиР МЗ СССР, В.С.Антонов, к.ф м.н., доцент, заведующий лабораторией ВНИИИ медицинской техники МЗ СССР, В.М.Давыдов, к.т.н., ведущий научный сотрудник МП «Техномедика».

ВВЕДЕНИЕ Проблема гипербилирубинемии новорожденных, несмотря на дли тельный период ее изучения, сохраняет свою актуальность и остроту.

В эпидемиологическом плане за последние 5 лет во многих регионах нашей страны отмечается подъем заболеваемости гипербилирубине мией как у недоношенных, так и у доношенных новорожденных. По данным же обследования 35000 новорожденных в США гипербилиру бинемия с содержанием билирубина в крови более 220 мкмоль/л (12,9 мг/дл) зарегистрирована у 6,2% новорожденных массой более 2500 г.

Вместе с тем, достоверно установлена роль гипербилирубинемии в повреждении центральной нервной системы у новорожденных в виде оттотоксического действия, повреждения подкорковых ядер мозга.

В связи с этим очевидно, что контроль уровня билирубина в крови новорожденных является важной задачей. Общепринятый объектив ный метод контроля состоит в измерении концентрации общего били рубина в плазме или сыворотке крови прямым фотометрированием или путем биохимического анализа. Учитывая трудности взятия кро ви и риск инфицирования новорожденного, лабораторный анализ би лирубина, как правило, делается выборочно для группы риска, поэто му большое значение имеют разработка и внедрение в практику не инвазивных методов анализа билирубина.

Следует заметить, что практика неинвазивной оценки билирубина не является в принципе новой. Опытный врач по желтизне кожного покрова может оценить наличие и степень гипербилирубимии. Одна ко такая оценка весьма субъективна: кроме личного опыта на вос приятие цвета кожи ребенка оказывает влияние тип освещения и на личие оттенков кожи, вызванных различными клиническими факто рами, что обусловливает необходимость лабораторного тестирования.

Значительный прогресс в области анализа гипербилирубинемии но ворожденных был достигнут с появлением в 1980 г. транскутанного билирубинометра фирмы «Минолта» (Япония). Десятилетний опыт применения прибора фирмы «Минолта» в ряде стран показал, что врач, пользующийся прибором, обладает несомненно эффективным средством диагностики.

Положительный опыт медицинского применения транскутанного билирубинометра фирмы «Минолта» обусловил разработку и серий ное производство отечественного аналога анализатора гипербилиру бинемии фотометрического «Билитест» типа АГФ 02. Прибор «Били тест» прошел в установленном порядке все необходимые испытания и рекомендован к промышленному выпуску решением комиссии Мин здрава СССР от 25 июня 1991 г.

ПРИНЦИП ИЗМЕРЕНИЯ

И УСТРОЙСТВО ПРИБОРА «БИЛИТЕСТ»

Транскутанная билирубинометрия основывается на явлении обрат ной диффузии билирубина из крови в окружающую ткань (дерму).

Увеличение концентрации билирубина в крови приводит, соответ ственно, к увеличению концентрации билирубина в дерме, и наобо рот, уменьшение концентрации билирубина в крови (например, при переливании крови) приводит к обратному движению билирубина из дермы в кровь до тех пор, пока между этими двумя системами не на ступит равновесие.

Поскольку билирубин обладает ярко выраженной желтой окра ской, цвет кожи меняется в зависимости от содержания билирубина в дерме.

Прибор измеряет спектральные коэффициенты отражения света подкожными тканями IBN, IBF, IGN, IGF:

IBN амплитуда сигнал а на длине волны 492 (синий) по ближнему ка налу измерения;

IBF амплитуда сигнала на длине волны 492 (синий) по дальнему кана лу измерения;

IGN амплитуда сигнала на длине волны 523 (зелёный) по ближнему каналу измерения;

IGF амплитуда сигнала на длине волны 523 (зелёный) по дальнему каналу измерения.

С помощью микроконтроллера в приборе реализована функция вы числения (косвенное измерение) десятичного логарифма отношения измеренных в каждом из каналов спектральных коэффициентов отражения света и пересчет их по эмпирической формуле в ТБИ. Рас чет производится по формуле, полученной экспериментальным путём и дающей максимальную корреляцию между сывороточным билиру бином и показателем ТБИ. ТБИ является сложной функцией сигналов

IBN, IBF, IGN, IGF:

ТБИ ~ f[ IBN, IBF, IGN, IGF,K1, K2, K3, K4,], где K1, K2, K3, K4 численные коэффициенты. Значения этих коэффи циентов определены эмпирически. Микропроцессор производит вы числение ТБИ по заданному алгоритму, связывающему сигналы IBN, IBF, IGN, IGF, и численные коэффициенты K1, K2, K3, K4. Численные коэффи циенты устанавливаются на предприятии производителе. Выбор длин волн 492 нм и 523 нм вызван тем, что поглощение света гемоглобином на этих длинах волн примерно одинаковое, а поглощение света били рубином разное. Это позволяет при измерении ТБИ практически ис ключить влияние гемоглобина крови.

Важной особенностью прибора является то, что он регистрирует свет, отраженный только из глубины тканей, и не допускает попада ние на фотоприемники света, отраженного от поверхности кожи, за счет плотного прилегания к ней подвижной световодной головки.

По существу прибор «Билитест» определяет концентрацию билиру бина в дерме путем прямого фотометрирования. Поскольку стандар ты концентрации билирубина в дерме отсутствуют (и вряд ли могут быть созданы), прибор отградуирован в условных единицах, которые названы в соответствии с международной практикой транскутанным билирубиновым индексом (ТБИ). Клиническая значимость ТБИ опре деляется его хорошей корреляцией с концентрацией билирубина в крови новорожденных.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ТРАНСКУТАННОЙ

БИЛИРУБИНОМЕТРИИ

ПОРЯДОК РАБОТЫ С ПРИБОРОМ. Перед началом работ с прибо ром «Билитест» необходимо изучить руководство по эксплуатации ДГВИ.941416.001 РЭ.

Обычно измерения ТБИ проводятся на лбу над переносицей и (или) на верхней части грудины.

РЕКОМЕНДАЦИИ. При подозрении на недостоверность измере ния рекомендуется произвести дополнительно три измерения подряд и в случае различия результатов выбрать средний, отбросив наимень ший и наибольший. Каждое повторное измерение лучше проводить в соседней близлежащей области, т.к. возможно появления пятна ги перемии после предыдущего измерения, которое может исказить ре зультат последующего измерения.

Не рекомендуется проводить измерение над областью сосудистого пятна или подкожной гематомы.

ОЦЕНКА КОНЦЕНТРАЦИИ БИЛИРУБИНА В КРОВИ

НОВОРОЖДЕННЫХ ПО ПОКАЗАНИЯМ

ПРИБОРА «БИЛИТЕСТ» Прибор откалиброван таким образом, чтобы при измерении в обла сти лба новорожденного концентрация общего билирубина в сыво ротке (плазме) крови (в мкмоль/л) примерно соответствовала показа телю ТБИ, умноженному на 10. Разброс возможных значений билиру бина при этом в среднем составляет ±35 мкмоль/л (см. рис.1).

Калибровка прибора «Билитест» устанавливалась для новорожден ных без ярко выраженной пигментации кожи (европеоидная раса). В других случаях соответствие между ТБИ и концентрацией билируби на в крови должно определяться пользователями прибора самостоя тельно путем сравнения показаний с данными лабораторных исследо ваний.

ВНИМАНИЕ! СЛЕДУЕТ ИМЕТЬ В ВИДУ, ЧТО В РЯДЕ КЛИНИЧЕ

СКИХ СЛУЧАЕВ, ОПИСАННЫХ НИЖЕ В РАЗДЕЛЕ «ОСОБЕННО

СТИ ТРАНСКУТАННОЙ БИЛИРУБИНОМЕТРИИ», НАРУШАЕТСЯ

РАВНОВЕСИЕ ПО КОНЦЕНТРАЦИИ БИЛИРУБИНА МЕЖДУ КРО

ВЬЮ И ТКАНЬЮ, И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИБОРА «БИЛИТЕСТ» В

ЭТИХ СЛУЧАЯХ ДЛЯ ОЦЕНКИ КОНЦЕНТРАЦИИ БИЛИРУБИНА

НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ.

При выборе калибровочных коэффициентов для прибора «Били тест» определение концентрации общего билирубина в капиллярной крови новорожденных проводилось с помощью прибора «Bilitron» фирмы «Элви» на клинической базе Института педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР. В свою очередь, правильность калибровки при бора «Bilitron» проверялась путем его сравнения с образцовым спек трофотометром «Спекорд М 40» фирмы «Карл Цейс», Германия, а так же с помощью контрольных сывороток с установленными значения ми концентрации билирубина: «Преципат И» фирмы «Берингер Ман гейм», Германия;»Билирубин эталон» фирмы «Лахема», Чехословакия;

«Валидейт А» фирмы «Органон Техника», Германия.

Для выявления корреляции ТБИ с концентрацией билирубина в крови обследовано 284 новорожденных, преимущественно недоно шенных, гестационного срока от 30 до 40 недель и массой тела от 1400 г до 3500 г. Параллельно с определением концентрации билирубина в крови на приборе «Bilitron» у всех детей проводилось измерение ТБИ на лбу (у переносицы) или на висках и выборочно на верхней части грудины и на внутренней поверхности голени.

Анализ результатов обследования показал, что коэффициент коре ляции между концентрацией билирубина в крови и показателем ТБИ по измерениям на лбу составляет 0,90 (рис. 1), по измерениям на верх ней части грудины 0,85 (рис. 2 а), а по измерениям на внутренней по верхности голени 0,53 (рис.2 б).

Рис.1. Корреляция между показаниями прибора «Билитест»при из мерениях на лбу и концентрацией сывороточного билирубина, изме ренной фотометрическим прибором «Bilitron». Линии «+ » и » » показывают границы ошибок измерений с доверительной вероятно стью 68%.

Считая, что разброс экспериментальных точек относительно линии ре грессии целиком определяется погрешностью транскутанной билируби нометрии, можно определить среднеквадратическое отклонение () по казаний прибора «Билитест» от истиной концентрации билирубина в крови. Линии «+ » и » » на рис.1 показывают границы ошибок из мерений с доверительной вероятностью 68%, причем возможные ошибки с доверительной вероятностью 95% определяются границами ±2. Соответствующие значения коэффициента вариации (относи тельного среднеквадратического отклонения) составляют 35% при концентрации билирубина 100 мкмоль/л, 17% при 200 мкмоль/л и 12% при 300 мкмоль/л.

Следует заметить, что в результате обследований не выявлено влия ние на ТБИ таких факторов как показатель гематокрита, масса тела, день жизни и срок гестации. В то же время измерение ТБИ на различ ных участках тела позволяет судить о динамике желтухи, т.е. ее нара стании или уменьшении на фоне проводимой терапии. На рис. За,б представлены индивидуальные примеры динамики ТБИ в различных точках тела и концентрации билирубина в крови новорожденных по дням жизни на фоне проведения инфузионной терапии.

Как видно из приведенных примеров, ТБИ на лбу наибольшим обра зом соответствует кривой изменения концентрации билирубина в крови. Максимальное значение ТБИ на верхней части грудины и на голени проявляется позже, чем пиковое значение в крови. Это указы вает на то, что прокрашивание кожи в этих областях происходит мед леннее, чем на лбу, также как и медленнее отмечается освобождение кожи от билирубина. Периодически определяя ТБИ в этих точках, можно судить не только о степени выраженности, но и о распростра нении желтухи по телу.

Таким образом, наибольшее соответствие между ТБИ и концентра цией билирубина в крови отмечается в области лба и в несколько ме ньшей степени на верхней части грудины. Это связано, по видимому, с распределением жирового слоя в этой области и особенностями со судистого ложа. Измерение ТБИ в области лба удобно для проведения обследования, т.к. нет необходимости в каких либо дополнительных манипуляциях с ребенком (распеленывание и раздевание).

Рис.2.

Корреляция между показаниями прибора «Билитест»при из мерениях на лбу и концентрацией сывороточного билирубина, изме ренной фотометрическим прибором «Bilitron»:

а) при измерениях на верхней части грудины,

б) при измерениях на внутренней поверхности голени.

Рис. 3. Характерная зависимость изменение во времени концентра ции билирубина в крови ( ) и ТБИ на различных участках тела: на лбу ( ), на верхней части грудины ( ), на го лени (_._._._._.._) на фоне проведения инфузионной терапии: а) масса 2400 г, срок гестации 34 недели, б) масса 1200 г, срок гестации 30 недель; в) на фоне проведения фототерапии, масса 2500 г, срок геста ции 35 недель.

ОСОБЕННОСТИ ТРАНСКУТАННОЙ БИЛИРУБИНОМЕТРИИ

При проведении измерений следует иметь ввиду, что результаты бу дут недостоверными, если в области измерения имеются подкожные гематомы или сосудистые пятна (например, после проведения инфу зионной терапии). В этом случае предпочтительнее проводить изме рение ТБИ на верхней части грудины. При определении ТБИ у мало весных новорожденных, находящихся в тяжелом соматическом со стоянии с расстройствами гемодинамики, на месте соприкосновения прибора с кожей и некоторого нажима появляется пятно гиперемии, быстро и самостоятельно исчезающее. Однако повторные замеры ТБИ в этой области дают завышенные результаты в связи с возник шим локальным стазом крови. В этом случае рекомендуется проведе ние повторных замеров на рядом расположенных участках.

ПРИ ФОТОТЕРАПИИ, в процессе которой происходит фотоокисле ние билирубина и превращение его в нетоксичную водорастворимую форму люмирубин, прямой корреляции с уровнем билирубина в крови не отмечается. Вместе с тем, принимая во внимание известную стадийность в обмене билирубина при фототерапии, можно на осно вании динамики показаний прибора «Билитест» определить эффек тивность проведения фототерапии у конкретного новорожденного.

1 стадия это первые 4 часа фототерапии. В этот период происходит быстрое разложение билирубина в коже (и значительное уменьшение ТБИ) при сохранении неизменной концентрации билирубина в сыво ротке.

2 стадия 4 12 часов фототерапии. За этот период происходит эли минация люмирубина из крови с желчью и мочой, а сывороточный билирубин проникает в ткани на место изомеризованного. В резуль тате в этот период наблюдается снижение сывороточного билирубина при повышении ТБИ.

3 стадия 2 3 сутки фототерапии, когда отмечается выравнивание показателей сывороточного билирубина и ТБИ.

4 стадия после окончания фототерапии. Билирубин из крови про должает выделяться с желчью и мочой, а также проникает в кожу, в связи с этим продолжается падение уровня сывороточного билируби на при замедлении уменьшения ТБИ.

На рис. Зв приводится примерная схема взаимоотношения динами ки изменения концентрации билирубина в крови и ТБИ в различных точках на лбу, верхней части грудины и на голени в период проведе ния фототерапии.

Таким образом, измерение ТБИ в период фототерапии не дает воз можности однозначно судить об уровне билирубина в крови, а лишь позволяет определить динамику прокрашивания кожи и эффектив ность проведения данного лечения. В связи с этим измерение ТБИ в процессе фототерапии целесообразно только в течение всего периода проведения данной процедуры и не имеет смысла в эпизодического виде.

ПРИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ новорожденных рекоменду ется в первую очередь контролировать показатель почасового при роста сывороточного билирубина. В стадии разгара при высоком по часовом приросте в результате интенсивного внутрисосудистого ге молиза проникновение билирубина в кожу и ее прокрашивание могут отставать от нарастания сывороточного билирубина. В этом случае да же относительно невысокие показатели ТБИ, с одной стороны, требу ют контроля сывороточного билирубина, а с другой стороны, контро ля ТБИ каждые 30… 60 минут для выявления интенсивности кожного прокрашивания, что в какой то мере будет указывать на выражен ность накопления сывороточного билирубина.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РЕЗУЛЬТАТОВ ИЗМЕРЕНИЯ ТБИ

При наличии желтухи рекомендуется измерять ТБИ не реже 2 4 раз в день для слежения за динамикой заболевания и эффективно стью лечебных мероприятий.

Глубоконедоношенным детям (массой менее 1500 г) рекомендуется начинать фототерапию уже при ТБИ, равном 12 15 единиц, учитывая их высокую чувствительность к билирубину и возможность развития энцефалопатии при невысоких концентрациях билирубина.

Обычно, если на 2 4 сутки жизни ребенка ТБИ превышает 15 еди ниц, то это указывает на тяжелое течение гипербилирубинемии и тре бует комплексного консервативного лечения, при ТБИ более 20 еди ниц необходимо определение почасового прироста сывороточного билирубина. На 4 7 сутки аналогичные рекомендации могут быть да ны при показаниях прибора более 20 и 25 единиц соответственно, При ТБИ, превышающем 27 30 единиц, необходимо срочное иссле дование крови на билирубин (с фракциями).

ВНИМАНИЕ!!! ПОСКОЛЬКУ ПРИ ОТСУТСТВИИ ЖЕЛТУХИ НЕ

ПРЕДСТАВЛЯЕТСЯ ВОЗМОЖНЫМ СУДИТЬ ПО ТБИ ОБ УРОВНЕ

БИЛИРУБИНА В КРОВИ, ДЛЯ РЕШЕНИЯ ВОПРОСА О ЗАМЕННОМ

ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ В ПЕРВЫЕ СУТКИ ЖИЗНИ У НОВОРОЖ

ДЕННЫХ С РИСКОМ РАЗВИТИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

НЕОБХОДИМО ОПРЕДЕЛЯТЬ СОДЕРЖАНИЕ СЫВОРОТОЧНОГО

БИЛИРУБИНА В ПУПОВИННОЙ И ВЕНОЗНОЙ КРОВИ.

ПОМНИТЕ, что определить по ТБИ концентрацию билирубина можно только ПРИБЛИЗИТЕЛЬНО, при подозрении на необходи мость заменного переливания крови НЕОБХОДИМО измерение кон центрации сывороточного билирубина.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Метод транскутанной билирубинометрии является скрининговым тестом, служащим для выделения группы риска по развитию тяжелой гипербилирубинемии. Он позволяет наблюдать динамику развития желтухи и определить эффективность проведения инфузионной те рапии.

Следует помнить, что при фототерапии не отмечается прямого па раллелизма между уровнем ТБИ и показателем сывороточного били рубина. Однако контроль ТБИ, наравне с определением сывороточно го билирубина, в течение всего периода проведения фототерапии по зволяет судить об эффективности лечения конкретного ребенка.

При гемолитической болезни новорожденных рекомендуется кон тролировать показатель почасового прироста сывороточного билиру бина, а не ТБИ, т.к. в этом случае прокрашивание кожи происходит медленнее, чем накопление билирубина в крови.

Таким образом, прибор «Билитест» применим для скрининга уровня гипербилирубинемии, удобен для широкого практического использо вания и позволяет ограничить круг новорожденных, которым требу ются заборы крови для исследования билирубина. Прибор дает воз можность детального наблюдения за динамикой желтухи и эффектив ностью проводимой терапии и рекомендуется для применения в ро дильных домах, отделениях патологии новорожденных и выхажива



Источник: doc.knigi-x.ru


Добавить комментарий