Ретроспективный анализ гепатита а

Ретроспективный анализ гепатита а

1 Толоконская Н.П. 1, 2 Усолкина Е.Н. 1, 2 Хохлова Н.И. 1, 2 Василец Н.М. 1, 2


1 НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН, Новосибирск

2 ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ», Новосибирск

В условиях неравномерной заболеваемости вирусным гепатитом А (ВГА) при стабильном преобладании у взрослых установлено смещение заболеваемости в более старшие возрастные группы, что сопряжено с нарастанием доли тяжелых форм. Выявлены высокий уровень эндогенной интоксикации (ЭИ) и ее длительное сохранение при среднетяжелой форме ВГА у взрослых (60 больных), достоверно более выраженные при наличии определенных видов исходной соматической патологии, что доказано изменениями биохимических показателей ЭИ: уровня малонового диальдегида в сыворотке крови, эффективной концентрации альбумина и резерва связывания альбумина. Большая эффективность антигомотоксической терапии при среднетяжелой форме ВГА (30 больных) по сравнению с общепринятой терапией подтверждена не только более быстрым купированием клинических и биохимических симптомов острой фазы ВГА, но и достоверно более выраженным дезинтоксикационным эффектом, что установлено по окончании лечения и далее в катамнезе.

вирусный гепатит А

клинический диагноз

эндогенная интоксикация

антигомотоксическая терапия

1. Василец Н.М. Многофакторная клиническая оценка эндогенной интоксикации в диагнозе и прогнозе острых вирусных гепатитов А и В: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Новосибирск, 2011. – 23 с.

2. Добрецов Г.Е., Миллер Ю.И. Молекулярные основы флуоресцентного метода определения связывающей емкости альбумина сыворотки крови // Клиническая лабораторная диагностика. – 1994. – №5. – С. 20–23.

3. Толоконская Н.П., Чабанов Д.А. Реактивность организма и эффективность антигомотоксической терапии при хроническом описторхозе.1. Совокупная клиническая оценка // Медицинская паразитология и паразитарные болез-

ни. – 2007. – № 2. – С. 7–11.

4. Хайне Х. Учебник биологической медицины. – М.: Арнебия, 2008. – 244 с.

5. Вирусный гепатит А у взрослых на современном этапе / Н.И. Хохлова, Н.П. Толоконская, Н.М. Лапицкая, Е.А. Гу­ба­рева // Инфекционные болезни. – 2006. – Т. 4, № 4. – С. 28–31.

6. Хохлова Н.И., Толоконская Н.П., Лапицкая Н.М. и др. Критерии оценки эндогенной интоксикации у больных острым гепатитом В и их клиническое значение // Инфекционные болезни. – 2007. – Т. 5, № 2. – С. 11–15.

7. Острый гепатит А в Томске в 2005‒2006 гг. / К.И. Чуйкова, Л.Л. Катанахова, В.Л. Якимов и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2008. – № 1. – С. 8–10.

8. Ющук Н.Д., Кареткина Г.Н. Вирусный гепатит А – важная общеклиническая проблема // Клиническая медицина. – 2006. – Т. 84, № 5. – С. 19–25.

9. Alam S. Natural course of fulminant hepatic failure: the scenario in Bangladesh and the differences from the west // Saudi J. Gastroenterol. – 2009. – № 4. – Р. 229–233.

10. Chatenoud L., Bach J.F. Genetic control of hepatitis A severity and susceptibility to allergy // J. Clin. Invest. – 2011. – Vol. 121, № 3. – Р. 848–850.

11. Hussain Z., Husain S.A., Almajhdi F.N., Kar P. Immunological and molecular epidemiological characteristics of acute and fulminant viral hepatitis A // Virol. J. – 2011. – Vol. 8. – P. 254.

12. Jung Y.M., Park S.J., Kim J.S. et al. Atypical manifestations of hepatitis A infection: a prospective, multicenter study in Korea // J. Med. Virol. – 2010. – Vol. 82, N 8. – P. 1318–1326.

13. Reckeweg H.-H. Homotoxikologie. – Baden-Baden: Aurelia, 1976.

В условиях диссимбиоза как глобального биологического явления снижение общего уровня здоровья человека сопряжено с негативными изменениями структуры и качества инфекционных болезней, что находит подтверждение на примере вирусного гепатита А (ВГА). В частности, в возрастной структуре заболевших ВГА отмечается кардинальное смещение от детского возраста к старшим возрастным группам [7, 8, 9, 11]. Заболевание у взрослых чаще развивается на фоне уже имеющейся соматической патологии, свидетельствующей о наличии негативных изменений реактивности организма, иммунитета, эндогенной интоксикации (ЭИ) [1, 5, 10]. Использование принципиально новой многофакторной системы клинического анализа, предусматривающей учет характера, хронологии и взаимосвязей исходных видов патологии в значительном временном масштабе в сопоставлении с интегральными лабораторными показателями ЭИ, позволяет учесть особенности протекания ВГА у взрослых пациентов [1, 6]. Ранее неоднократно было показано доминирование в структуре заболевания ВГА у взрослой части популяции форм с однородной, часто малосимптомной или стертой, клиникой, за которой стоит неблагоприятное качество болезни, что не менее важно, чем риск развития редких, но трудно прогнозируемых тяжелых и фульминантных форм [5, 7, 11, 12]. В этих условиях еще более снижается ценность клинических симптомов острой фазы в раннем установлении и прогнозировании тяжести болезни и, таким образом, отсутствуют аргументы к обоснованию эффективной индивидуальной терапии.

Согласно фундаментальным научным представлениям о биологической роли острого инфекционного заболевания, раннее назначение терапии, рассчитанной на саморегуляцию и разрешение ЭИ, предполагает получение кардинально более высокого эффекта не столько в быстром купировании симптомов острой фазы, сколько в содействии профилактике и исцелению хронических болезней, повышению здоровья в целом [4, 13]. Этим требованиям отвечает антигомотоксическая терапия, разработанная в соответствии с теорией гомотоксикологии Х.-Х. Реккевега [13], творчески развивающей традиции холистической медицины в определении здоровья и универсальных практических приемах его восстановления.

Цель исследования — изучение клинико-эпидемиологических особенностей ВГА у взрослых, совершенствование критериев клинического диагноза и использование их для обоснования и оценки эффективности терапии.

Материал и методы исследования

На основании данных ФГУЗ «Центр гигиены эпидемиологии в Новосибирской области» проведен эпидемиологический анализ 2699 случаев ВГА у жителей Новосибирска в 2000-2009 гг., в котором оценивались динамика и характер заболеваемости, распределение больных по возрасту, структура клинических форм по тяжести. Для оценки возможностей раннего разграничения тяжелых и среднетяжелых форм и прогнозирования тяжести ВГА была сформирована группа из 141 взрослого больного, находившегося на лечении в МБУЗ «ГИКБ № 1» г. Новосибирска в 2005-2009 гг.: 81 больной — тяжелая и 60 больных ‒ среднетяжелая форма. Диагноз подтвержден обнаружением IgМ HAV методом ИФА.

У 60 пациентов, больных среднетяжелой формой ВГА, применена разработанная ранее интегральная система клинического анализа [1, 3, 7]. Характер и динамика клинических и биохимических симптомов острой фазы ВГА изучались в сопоставлении с частотой, характером и хронологией в различные возрастные периоды следующих видов заболеваний:

  1. острых инфекционных заболеваний (ОИЗ) — острые респираторные заболевания, ангины и др.;

  2. хронических заболеваний (ХЗ), обусловленных активацией эндогенной микрофлоры (хронический пиелонефрит, холецистит и др.);

  3. заболеваний пищеварительной системы;

  4. ХЗ дегенеративного характера (с выраженными атрофическими, склеротическими процессами).

Клиническая оценка у пациентов данной группы дополнялась определением интегральных лабораторных показателей ЭИ: уровня малонового диальдегида в сыворотке крови (МДА), характеризующего выраженность гидрофильного компонента ЭИ; эффективной концентрации альбумина (ЭКА) и резерва связывания альбумина (РСА), отражающих резервные способности организма к дезинтоксикации [2]. Группу контроля составили 20 клинически здоровых лиц в возрасте от 22 до 56 лет, у которых не выявлялись маркеры ВГ. Лабораторные показатели оценивались в динамике острой фазы четырехкратно с интервалом в неделю и в катамнезе через 1, 3 и 6 месяцев. У всех больных (141 чел.) также определяли стандартные функциональные пробы печени и другие клинико-биохимические показатели.

Пациенты со среднетяжелой формой ВГА были разделены на 2 группы по 30 человек. В основную группу вошли пациенты, которым была обоснована и применена антигомотоксическая терапия в течение 3-х недель по разработанной схеме: Hepar compositum по 1ампуле (2,2 ml) и Lymphomyosot по 1 ампуле (1,1 ml) в/м 2 раза в неделю, Coenzym-compositum по 1 ампуле (2,2 ml) и Ubichinon-compositum по 1 ампуле (2,2 ml) в/м 1 раз в неделю, Traumeel S и Hepeel по 1 таблетке 3 раза в день сублингвально. Контрольную группу составили 30 больных, получавшие общепринятую терапию ВГА.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием компьютерной программы SPSS 12.0 for Windows. Достоверность различий оценивалась с помощью непараметрических критериев: Манн-Уитни для абсолютных величин и хи-квадрата для относительных величин. Различия считали статистически значимыми при значениях p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Установлено, что заболеваемость ВГА в Новосибирске в 2000-2009 гг. имела неравномерный, порой взрывной характер, и ее показатели варьировались от 4,02 до 120,9 на 100 тыс. населения (от 71 до 1479 случаев), что происходило примерно в равных санитарно-эпидемиологических условиях в регионе. За максимальным подъемом заболеваемости в 2001 г. (120,9 в сравнении с 2000 г. — 31,39), следовал значительный ее спад до минимального в 2003 г. (6,8). Второй, менее существенный, подъем заболеваемости зарегистрирован в 2005 г. (28,9 в сравнении с уровнем 2004 г. — 8,8), за которым вновь следовал значительный ее спад в 2006 г. (7,59) с дальнейшим постепенным снижением к 2009 г. (6,27). Установлено возрастание и существенное преобладание доли взрослых среди заболевших ВГА (от 67,7 до 88,2%). Доля лиц в возрасте от 15 до 20 лет среди взрослых больных была максимальной в период подъема 2001 г. (76,3%), тогда как в последующие годы отмечалось постепенное ее снижение до 12% в 2009 г. В 2007 г. доля лиц старше 40 лет резко возросла — до 16% по сравнению с 1-9% в предыдущие годы. Изменение возрастной структуры ВГА у взрослых было сопряжено с постепенным повышением доли тяжелых форм болезни с 2004 г. — с 10 до 26%, по сравнению с 5,4-7,6% в 2000‒2003 гг.

Ретроспективный сравнительный анализ характера течения острой фазы ВГА в группах больных среднетяжелой (60 чел.) и тяжелой формой (81 чел.) показал сопоставимую частоту основных клинических симптомов в начальном периоде болезни — слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота и др. Нетипичные для ВГА симптомы также отмечались с сопоставимой частотой при среднетяжелой и тяжелой формах (28,3 и 34,5%, соответственно): постепенное начало болезни с субфебрильной (18,3 и 19,6%) или нормальной температурой (10 и 14,8%), артралгиями (11,6 и 23,0%). С появлением желтухи симптомы интоксикации сохранялись (25,0 и 25,9%) или даже усиливались (15 и 20,9%), p > 0,05, что затрудняло постановку диагноза в ранние сроки болезни. Только в более поздние сроки болезни удалось выявить статистически значимые отличия продолжительности симптомов при среднетяжелой и тяжелой формах, таких как слабость (12,7 ± 0,2 против 14,1 ± 1,1 дней соответственно), тошнота (4,5 ± 0,2 против 5,2 ± 0,2 дней), снижение аппетита (10,0 ± 0,5 против 12,3 ± 0,7 дней), нарушение сна (5,0 ± 0,8 против 8,2 ± 0,8 дней), гипотония (2,7 ± 0,3 против 10,2 ± 0,9 дней), желтуха (13,5 ± 0,6 против 15,5 ± 0,5 дней), р < 0,05. Только при тяжелой форме ВГА регистрировались повторная рвота (4,9%) и анорексия (6,1%).

Сравнительный анализ функциональных проб печени показал, что у большинства больных тяжелым ВГА исходная активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гаммаглютамилтрансферазы (ГГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и уровень общего билирубина колебались в тех же пределах, как и при среднетяжелом, и достоверно отличались только средние значения показателей между группами (АЛТ — 3203 ± 192,2 ед./л против 1854 ± 159 ед./л, АСТ — 2609 ± 218,9 ед./л против 1039 ± 147 ед./л, ГГТ — 325 ± 30,0 ед./л против 267,23 ± 25,0 ед./л, билирубин — 173 ± 4,1 мкм/л против 118,9 ± 10,2 мкм/л), р < 0,05.

Протромбиновый индекс (ПТИ) был снижен не только при тяжелой (66,6%), но и при среднетяжелой форме (48,3%), причем уровень ПТИ в период разгара в 88,8% случаев тяжелого ВГА варьировался в тех же пределах, как и при среднетяжелом — от 60 до 100%, что затруднило определение тяжести на ранних сроках болезни. Достоверно отличались только средние показатели(76,5 ± 1,6 и 83,1 ± 1,9%, соответственно, р < 0,05). У 16,0% больных тяжелым ВГА был снижен уровень мочевины, в отличие от среднетяжелой формы.

Таким образом, совокупность клинико-биохимических симптомов в ранние сроки болезни и даже в ее разгаре не являлась убедительным критерием оценки и прогнозирования тяжести течения заболевания. В поисках дополнительных критериев клинического диагноза у 60 пациентов среднетяжелой формой ВГА были изучены частота и хронология определенных видов исходной патологии в сопоставлении с биохимическими показателями ЭИ. У большинства исследуемых были выявлены клинические факты, свидетельствующие о давних негативных изменениях реактивности организма и иммунитета, сопряженных с формированием ЭИ. Так, у 31,6% больных в 5-летний период, предшествующий ВГА, наблюдались изменения качества ОИЗ: утрата цикличности, затяжной характер, отсутствие лихорадки, трудности терапии. При этом к моменту возникновения ВГА у 58,3% больных регистрировались одно или несколько ХВЗ, обусловленных эндогенными инфекциями. У 60,0% больных выявлялась хроническая патология пищеварительной системы, играющей ключевую роль в поддержании гомеостаза: хронические холецистит — у 25,0%, панкреатит — у 10,0%, гастрит — у 18,3%, хронические запоры — у 20,0%. У большинства больных ХЗ пищеварительной системы имели сочетанный характер. У 11,6% больных имели место ХЗ дегенеративного характера (гипертоническая болезнь, заболевания опорно-двигательного аппарата, анемия), которые возникали уже в возрасте 17-30 лет и сочетались с признаками негативных изменений реактивности организма.

Доказательством высокого уровня ЭИ в разгар среднетяжелой формы ВГА являлось повышение у всех 60% больных уровня МДА в сыворотке крови, который варьировался от 4,1 до 13,2 ммоль/л, и средний показатель достоверно отличался от нормы (7,9 ± 0,2 ммоль/л против 2,8 ± 0,2 ммоль/л), р < 0,05. Также были снижены показатели резервных механизмов дезинтоксикации: у 40% — уровень ЭКА, который варьировался от 24 до 55,6 г/л, при этом средний показатель в группе был достоверно ниже нормы (36,0 ± 0,6 г/л против 44,3 ± 1,6 г/л). Уровень РСА снижен лишь у 21,6% больных, варьировал от 0,52 до 0,98 усл. ед., но при этом средний показатель был также достоверно ниже нормы (0,80 ± 0,01 усл.ед. против 0,89 ± 0,02 усл.ед.), р < 0,05.

Результаты сопоставления данных исходного соматического статуса с интегральными показателями ЭИ выявили, что средние показатели ЭКА были достоверно ниже в подгруппах больных с ХВЗ, обусловленных эндогенными инфекциями (35,0 ± 0,7 г/л против 37,2 ± 0,7 г/л) с патологией желчевыводящей системы в сочетании с хроническими запорами (35,4 ± 0,6 г/л против 37,3 ± 0,7 г/л) и особенно низкие — при ХЗ дегенеративного характера (34,9 ± 1,5 г/л против 38,8 ± 0,8 г/л) по сравнению с оппозитными подгруппами, р < 0,05. В подгруппе больных с ХЗ дегенеративного характера также выявлены достоверно более низкие показатели РСА в сравнении с оппозитной группой (0,80 ± 0,03 усл.ед. против 0,83 ± 0,02 усл.ед.), р < 0,05. Проведенный анализ ставит вопрос о причинах и давности ЭИ у больных ВГА, обусловленной не столько течением гепатита, сколько наличием исходной соматической патологии.

У 30 больных среднетяжелым ВГА была применена разработанная нами схема антигомотоксической терапии. Первые, но не главные, доказательства ее более высокой эффективности по сравнению с контрольной группой (30 чел.), получавшей общепринятую терапию, заключались в достоверно меньшей продолжительности проявления клинических симптомов: слабости (8,2 ± 0,3 против 12,7 ± 0,2 дней, соответственно), тошноты (2,2 ± 0,8 против 4,5 ± 0,2 дней), снижения аппетита (7,3 ± 0,7 против 10,0 ± 0,5 дней), нарушения сна (3,1 ± 0,8 против 5,0 ± 0,8 дней), желтухи (9,5 ± 0,7 против 13,5 ± 0,6 дней), р < 0,05.

Средние величины биохимических показателей функционального состояния печени (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ) исходно, в процессе терапии и по ее окончании достоверно не отличались в сравниваемых группах. Однако в основной группе выявлена достоверно большая доля лиц с нормализацией биохимических показателей: ГГТ — через 2 недели терапии (60,0 и 30,0%, соответственно), ЩФ — через 3 недели терапии (93,3 и 63,3%), АЛТ (70,0 и 50,0%) и АСТ (60,0 и 43,3%) — через 1 месяц после окончания терапии (р < 0,05).

Исследования биохимических показателей ЭИ выявило сохранение ее выраженного уровня в обеих группах независимо от терапии в острую фазу болезни. Так, через 1 и 2 недели терапии в обеих группах сохранялись достоверные отличия средних показателей МДА, ЭКА и РСА от нормы, при этом достоверные различия между исследуемыми группами отсутствовали.

Через 3 недели терапии отмечена положительная динамика средних показателей МДА, ЭКА и РСА, но они по-прежнему достоверно отличались от нормы. Однако в этот период обозначилось более быстрое разрешение ЭИ при антигомотоксической терапии по достоверно более низкому среднему показателю МДА и более высоким средним показателям ЭКА и РСА в основной группе. Достоверные различия средних показателей МДА, ЭКА и РСА между группами сохранялись и через 1 мес. после терапии, и в эти же сроки в основной группе нормализовался средний показатель РСА. Через 3 мес. по окончании антигомотоксической терапии средние величины всех трех показателей ЭИ достоверно не отличались от нормы, тогда как в контрольной группе достоверные отличия показателей от нормы сохранялись как через 3 мес. наблюдения (МДА, ЭКА и РСА), так и через 6 мес. (МДА и РСА). Таким образом, в результате антигомотоксической терапии достигнут дезинтоксикационный эффект, что является посылом к оптимизации всей системы саморегуляции организма.

Заключение

Установленное в последнее десятилетие смещение заболеваемости ВГА к старшим возрастным группам, наблюдающееся и при других заболеваниях, свойственных детскому возрасту, требует осмысления связи этих фактов с изменениями популяционного иммунитета и рассмотрения их с позиции целостного здоровья человека. Результаты проведенного исследования подтвердили известное мнение, насколько в современных условиях усложнился клинический диагноз вирусных гепатитов в плане прогноза и оценки тяжести и планирования терапии. В условиях измененных реактивности и иммунитета сглаженность и внешне меньшая выраженность клинических проявлений не служат критериями благоприятного течения болезни. В исследовании получены дополнительные доказательства низкого уровня здоровья у большинства пациентов по сопоставлению характера клинических проявлений ВГА и видов исходной соматической патологии, свидетельствующей о негативных изменениях реактивности и ЭИ.

Использование информативных биохимических показателей ЭИ прояснило низкую диагностическую ценность клинических симптомов, а также давность и причины ЭИ, которая является патогенетической основой неблагоприятного течения любого ОИЗ и причиной формирования более серьезных видов патологии. Обеспечение дезинтоксикации является ключом к оптимизации механизмов саморегуляции и достижению эффекта иммуномодуляции как механизма самоисцеления. С этих позиций антигомотоксическая терапия рассматривается как пример универсальной регулирующей терапии, имеющей причинный характер.

Рецензенты:

  • Любарский М.С., д.м.н., профессор, заведующий отделом клинической лимфологии и заместитель директора по научной и лечебной работе Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАМН, г. Новосибирск;

  • Ляхович В.В., д.б.н., профессор, заведующий отделом молекулярной биологии и директор ФГБУ «Научно-исследовательский институт молекулярной биологии и биофизики» СО РАМН, г. Новосибирск.

Работа поступила в редакцию 18.05.2012.


Библиографическая ссылка

Толоконская Н.П., Усолкина Е.Н., Хохлова Н.И., Василец Н.М., Толоконская Н.П., Усолкина Е.Н., Хохлова Н.И., Василец Н.М. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А У ВЗРОСЛЫХ: СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 7-1. – С. 199-203;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=30067 (дата обращения: 03.12.2019).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)



Источник: fundamental-research.ru


Добавить комментарий