Степени активности гепатита по алт

Степени активности гепатита по алт

Основу лечения хронического вирусного гепатита В составляет противовирусная терапия, направленная на элиминацию вируса и подавление вызванного им

воспалительного процесса, что предотвращает прогрессирование заболевания до терминальной стадии — цирроза печени и его осложнений. Исследования последних лет указывают на увеличение риска развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы при вирусной нагрузке, соответствующей концентрации сывороточной НВV-ДНК 104 копий/мл и более, у пациентов с постоянно нормальным уровнем АЛТ. Эта группа больных также подлежит противовирусному лечению.

Немедикаментозное лечение

Диета с ограничением животных жиров, необходимо исключить алкоголь. При наличии асцита — ограничение потребления поваренной соли и жидкости.

При высокой активности гепатита и декомпенсации цирроза печени показан полупостельный режим.
 

Медикаментозное лечение

Противовирусная терапия включает применение интерферонов альфа или нуклеозидных аналогов.

Интерфероны альфа

Благоприятные прогностические факторы при лечении интерферонами:

— низкая вирусная нагрузка (< 105 копий/мл);

— высокая активность АЛТ;

— инфицирование в зрелом возрасте;

— небольшая длительность болезни (< 5 лет);

— отсутствие цирроза печени;

— отсутствие коинфекции НСV, HDV;

— женский пол;

— неазиатская эпическая принадлежность.

При инфицировании НВeAg-позитивным вирусом применяют интерферон альфа в дозе 5-6 млн МЕ ежедневно или 10 млн МЕ 3 раза в нед в виде внутримышечных или подкожных инъекций в течение 24 нед.

При инфицировании НВeAg-негативным вариантом — интерферон альфа по той же схеме в течение 48 нед.

У НВeAg-позитивных больных исчезновение НВV-ДНК и сероконверсия по НВeAg происходит в 25-40% случаев, при этом у 80-90% наблюдают устойчивый  ответ. У НВeAg-негативных пациентов прекращение репликации вируса происходит в 38-90% случаев, однако частота рецидивов после окончания курса достигает 25-89%.

Ряд исследований показывает более высокую эффективность применения пегинтерферонов альфа как при НВeAg-позитивном, так и при НВeAg-негативном

хроническом вирусном гепатите В. Пегинтерферон альфа-2а назначают в дозе 180 мкг в неделю, а пегинтерферон альфа-2Ь в дозе 1,5 мкг/кг еженедельно в виде подкожных инъекций в область передней брюшной стенки или бедра. Устойчивый вирусологический ответ после 48-недельного курса лечения составляет от 17% (при НВeAg-негативном) до 44% (при НBeAg-позитивном гепатите).

У 2-8% больных хроническим гепатитом В на фоне терапии как обычными, так и пегинтерферонами возможно достижение сероконверсии по НВsAg, что служит оптимальным результатом лечения.

Нуклеозидные аналоги

Накоплены данные о более высокой эффективности ламивудина по сравнению с интерфероном альфа у НВeAg-негативных больных. Ламивудин назначают

внутрь взрослым и подросткам (16 лет и старше) в дозе 100 мг/сут, детям — 2-3 мг/кг в день на протяжении 48 нед и более (причём его можно применять в стадии декомпенсированного цирроза печени). Курс лечения — не менее 12 мес, однако при длительном лечении следует учитывать высокую вероятность селекции мутантных по гену ДНК-полимеразы штаммов вируса, обладающих более низкой чувствительностью к ламивудину. Применение ламивудина нормализует активность АЛТ при хроническом вирусном гепатите В у 41-72% больных, снижает индекс гистологической активности — у 49-70%, уменьшает индекс фиброза — у 34-47%, причём при инфицировании НВeAg-позитивным вирусом в 86-90% случаев регистрируют исчезновение НВV-ДНК и сероконверсию по НВeAg. Однако, у большинства пациентов вирусологический ответ нестойкий, а частота рецидивов достигает 80% и более. В 10-15% случаев рецидив репликации НВV наступает на фоне лечения, что обусловлено селекцией резистентных штаммов вируса. Эта селекция чаще происходит у пациентов, получающих противовирусное лечение после трансплантации печени, что, вероятно, связано с усиленной репликацией НВV на фоне медикаментозной иммуносупрессии.

    Энтекавир. Стандартная дозировка составляет 0,5 мг/сут внутрь; для пациентов, резистентных к ламивудину, — 1 мг/сут. У НВeAg-позитивных больных

лечение продолжается по меньшей мере до достижения стойкой сероконверсии по НВeAg и исчезновения НВV ДНК или до появления анти-НВs (последний вариант, как указывалось ранее, оптимальный). У НВeAg-негативных больных — до исчезновения НВV ДНК или до появления анти-НВs.

В большом сравнительном исследовании у первичных НВeAg-позитивных пациентов энтекавир продемонстрировал более высокую частоту снижения концентрации НВV ДНК до неопределяемого уровня по сравнению с ламивудином (80% и 39% соответственно). По частоте сероконверсии по НВeAg и НВsAg, а также нормализации АЛТ результаты лечения двумя препаратами были сопоставимы. У НВeAg-негативных больных на фоне 96-недельной терапии энтекавиром частота негативизации НВV ДНК достигает 94%. Частота биохимического ответа достоверно не отличается от такового при применении ламивудина.

    При лечении пациентов, инфицированных ламивудин-резистентными штаммами вируса, нормализация АЛТ, исчезновение НВV ДНК и сероконверсия по НВeAg наблюдалась в 85%, 30% и 16% соответственно.

    Телбивудин*’ применяют в дозе 600 мг 1 раз в сутки внутрь независимо от приёма пищи. Сравнительное исследование 3 фазы показало, что в группе пациентов, получавших телбивудин, значительно чаще, чем при лечении ламивудином наблюдалось состояние исчезновение сывороточной НВV-ДНК через 52 нед терапии. Эти результаты были достоверны как в группе НВeAg-позитивных пациентов (60% против 40%, р<0,01) так и в группе НВeAg-негативных (88% против 71%, р<0,01). Кроме того, в работе оценивали терапевтический ответ на препарат, то есть комплексную первичную конечную точку, состоящую из супрессии вируса (НВV-ДНК в сыворотке < 104 копий/мл) в сочетании с нормализацией АЛТ или исчезновением НВeAg, В группе НВeAg-позитивных пациентов терапевтический ответ был значительно лучше у телбивудина, чем у ламивудина (75% против 67%, р<0,01), а в группе НВeAg-негативных — ответ был сопоставим (75% против 77%, р>0,05).

Использование телбивудина*» ассоциировалось с более низким уровнем развития резистентности и более низкой частой неудач терапии, чем при применениии ламивудина (4% против 8%), а также существенно более редким возникновением выраженного повышения активности АЛТ, обусловленного резистентностью.
Себиво (телбивудин) — новейший аналог нуклеозида тимидина для лечения пациентов с хроническим гепатитом В как у вновь диагностированных, так и у пациентов с опытом лечения другими противовирусными препаратами.
Себиво блокирует активность ДНК-полимеразы ВГВ и подавляет репликацию вируса. Себиво специфичен к ВГВ и неэффективен в отношении других РНК и ДНК-вирусов, включая ВИЧ. Результаты мультицентрового исследования «GLOBE» показали, что ранний вирусологический ответ на лечение телбивудином является главным предиктором успеха дальнейшего лечения. Так, HBe(не точно, плохо видно)Ag-негативные пациенты, достигшие отрицательного ПЦР на 24-ой неделе, демонстрировали высокую эффективность препарата и через 2 года лечения (88% сохранили отрицательную ПЦР, 83% нормальный уровень АЛТ, у 2% была реактивация вируса). Препарат имеет наилучший профиль безопасности по сравнению с существующими противовирусными препаратами: не обладает генотоксичностью, нефротоксичностью и канцерогенностью.
В большинстве европейских стран Себиво рекомендован как препарат первой линии для пациентов с хроническим  гепатитом В.
Показания к применению: хронический гепатит В у взрослых пациентов с подтвержденной репликацией вируса и активным воспалительным процессом в печени.
Способ применения и дозы: для лечения хронического гепатита В рекомендуемая доза телбивудина составляет 600 мг 1 раз в сутки внутрь независимо от  приема пищи.

Накопленные данные об эффективности комбинированного лечения указанными нуклеозидными аналогами противоречивы.
 

Хирургическое лечение

Показано при угрожающей жизни портальной гипертензии, а именно при наличии варикозного расширения вен пищевода и желудка, резистентного асцита.

Выполняют следующие хирургические вмешательства: склерозирование или лигирование варикозных вен, наложение портокавальных анастомозов, трансъюгулярное портокавальное шунтирование и др.

Радикальным методом лечения служит трансплантация печени.



Источник: diseases.medelement.com

Читайте также
Вид:

Добавить комментарий